Экспресс-форум: проблемы подготовки медицинских кадров

Реализация национального проекта «Здоровье» во многом зависит от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров, которые являются главным ресурсом здравоохранения. Поэтому мы пригласили в постоянную рубрику журнала «Экспресс-форум» представителей практического здравоохранения – главных врачей лечебных учреждений России, чья точка зрения представляется особенно интересной в ответах на следующие вопросы:

1. Насколько остро стоит проблема медицинских кадров в вашем регионе?
2. Как вы оцениваете уровень профессиональной подготовки выпускников медицинских учебных заведений (вузов и ссузов) страны?
3. Известно, что клинические базы – одна из основ качественной подготовки врача. Серьезнейшая проблема сегодняшнего дня – сокращение клинических баз практики вузов. Какой вы видите наиболее приемлемый – и для учебных заведений, и для лечебных учреждений – выход из этой проблемы?
4. Какие меры, на ваш взгляд, необходимо предпринять для совершенствования системы медицинского образования в России? На формировании каких компетенций будущих специалистов-медиков необходимо сосредоточиться особо?

ВАЖЕНИН Андрей Владимирович, главный врач Челябинского областного клинического онкологического диспансера, зав. кафедрами УрГМА и ЧГМА, доктор медицинских наук, профессор

– ⁽¹⁾ Проблема стоит остро, особенно молодых. Значительная часть выпускников вузов не остается в медицине. Особый дефицит отмечается в отношении врачей-анестезиологов.

– ⁽²⁾ В целом, уровень подготовки приемлем, но тревожит снижение общего, культурного, образовательного и интеллектуального уровня абитуриентов. Медицинский институт больше не является местом, куда идет учиться элита выпускников школ.

– ⁽³⁾ Сегодня клинические базы имеют ограниченные возможности для управления клинической работой кафедр. Кафедра не может быть вещью в себе со своими программами работы и научными интересами. Только при инкорпорации кафедры в жизнь и работу клинической базы и при примате последней (!) как заказчика клинической работы возможно ее развитие и гармоничное взаимовыгодное сотрудничество с клиникой.

– ⁽⁴⁾ Безусловно, система распределения после обучения на бюджетной основе обязательна. Тот, кто оплатил образование, имеет право получить компенсацию в виде работы «там, где надо». Это честно. Иначе – игра в одни ворота.

Система последипломного образования в современном виде полностью изжила себя, ведь мало кто и где действительно находится на обучении указанные сроки. Это неэффективно и экономически для клиники. Существует в мире система балльной оценки подготовки специалиста по участию в обучающих программах, конференциях и публикациях.

ЮСУПОВА Эльмира Хайдаровна, главный врач детской городской поликлиники № 124 г. Москвы, кандидат медицинских наук, член экспертного совета Общественной палаты РФ по здравоохранению

– ⁽¹⁾ Проблема медицинских кадров, особенно в последние десять-пятнадцать лет, стоит остро.

В конце 80-х годов кадры привлекались по лимиту, медикам предоставлялось жилье – врачи работали, текучести не было. Организовывать работу было легко и интересно.

В связи с реализацией национального проекта «Здоровье» появились новые, безусловно, нужные, но сложные в исполнении программы: диспансеризация всех слоев населения, в том числе детей-сирот, выдача родовых сертификатов и другие. Перед врачами поставлены новые проблемы. На практике получается так: если врачиспециалисты заняты диспансеризацией с выходом на объекты (школы, детские сады, приюты и т.д.), то в поликлинике ощущается отсутствие специалистов, тем более нормативы штатов давно не пересматривались. Узких специалистов явно не хватает, их не готовят и не направляют при распределении.

Идеально было бы в каждой поликлинике иметь по два врача всех узких специальностей: один врач занимается диспансеризацией, другой – находится на приёме в поликлинике, еще лучше – три врача, учитывая рост патологии в гастроэнтерологии, аллергологии, ортопедии, офтальмологии, отоларингологии. Опыт показал, что чем лучше поликлиника укомплектована узкими специалистами, тем больше выявляется скрытой патологии при отсутствии жалоб пациентов. Сейчас же главные врачи вынуждены по ведомости замены менять специалистов, при наличии физического лица это наиболее оправданный метод. Поиски врачей-специалистов через Интернет, равно как и трата времени на ярмарки вакансий – в этом меня убедил личный опыт – не решают проблему. Все данные об укомплектованности штатов у медстатистиков есть, и, считаю, распределение специалистов по заявке учреждений – наиболее простое решение сложной проблемы.

Мы, например, вынуждены узких специалистов готовить сами: так, из педиатров «получили» лор-врача, ортопеда, гастроэнтеролога, аллерголога, нефролога. Это было семь-восемь лет назад, когда не было ежемесячной доплаты участковым врачам в 10 тысяч рублей. Сейчас – и это явное противоречие – никто не хочет осваивать узкую специализацию. Материальное стимулирование – важная составляющая профессии медика, тем более в настоящее время, когда экономят на всем. О пересмотре штатов не идёт и речи, так как это связано с деньгами. То же самое можно сказать и об увеличении тарифов по обязательному медицинскому страхованию. Волнует и многое другое, что имеет прямое отношение к дефициту медицинских кадров.

Если бы прибавку в 10 и 5 тысяч рублей мы сделали всем врачам и медсестрам, назвав всю поликлинику первичным звеном, а не только участковую службу, заинтересованности в работе и у узких специалистов было бы больше. А почему нет? Ведь участковый врач в любом случае для уточнения диагноза и обследования ребёнка пользуется и лабораторными данными, и консультацией специалистов, и функциональной диагностикой и т.д., поэтому вся поликлиника, на мой взгляд, является первичным звеном.

Считаю, это было бы правильным, если мы намерены повышать качество здравоохранения. А имеющая место неукомплектованность штатов только в ущерб работе, выполнению программ национального проекта «Здоровье». Сначала нужно было бы подготовить платформу для качественной реализации проекта, а потом говорить о качестве выполнения.

Несомненно, есть много примеров, когда врач свою профессию считает не работой, а жизнью и плохо работать не может ни при каких обстоятельствах, так же, как и плохо выглядеть, чтобы не потерять своего достоинства.

– ⁽²⁾ Если оценивать по пятибалльной системе, то на четыре, а иногда и ниже, хотя не хочется никого обижать.

– ⁽³⁾ Наиболее приемлемое решение этого вопроса мне видится в прохождении практики студентами в поликлинике, под опекой основного врача. Только в условиях практической деятельности, работая непосредственно с больным, можно приобрести опыт. Зачастую учебники не оставляют такого следа в памяти, как собственный опыт. Тем более, что одно и то же заболевание у разных пациентов протекает по-разному, а это заставляет думать, а не применять слепо заранее заданную схему.

– ⁽⁴⁾ Трудно говорить обо всей современной системе медицинского образования. Я врач с многолетним стажем. Начинала работать в сельской местности, затем работала участковым врачом, училась в аспирантуре, защитила кандидатскую диссертацию. Занималась научной работой и снова вернулась в практическое здравоохранение, правда, на административную должность, но консультировать и вести больных с пульмонологической патологией не перестала.

Несомненно, опыт нарабатывается с годами, научная деятельность тоже не прошла даром: когда я вернулась на практическую работу, появилось другое видение решения тех или иных проблем.

Конечно, это все в активе и дало определенные результаты. Отвечая на ваш вопрос, я невольно подумала о том, что, наверное, необходимо, прежде всего, жить профессией, которую выбираешь, тогда она приносит радость и делает человека счастливым.

Говоря о мерах, которые стоило бы предпринять для совершенствования системы медицинского образования, в первую очередь назвала бы необходимость возврата к системе распределения выпускников. Более того, для закрепления кадров необходимо обеспечивать врачей жильём через определенный срок отработки при наличии положительной характеристики с места работы.

Сертификация и переподготовка кадров каждые пять лет, на мой взгляд, очень затруднительны для учреждений: отпуская специалиста на 144 часа учёбы, поликлиника, по существу, остается без замены. Наверное, проще делать выездные занятия с лекциями на местах, объединяя близлежащие поликлиники. Получится без отрыва от работы, на месте. Может быть, цикл будет более протяженным, но зато без ущемления рабочих интересов.

И, в заключение, хочу подчеркнуть, что с улучшением финансирования, обеспечения оборудованием и увеличением заработной платы медиков многие вопросы отпали бы сами собой.

КОСТЮШОВ Евгений Васильевич, главный врач Сертоловской центральной городской больницы Ленинградской области, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, председатель комитета по здравоохранению Союза малых городов РФ

– ⁽¹⁾ На совместном заседании комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ и Комитета по здравоохранению Союза малых городов РФ было особо отмечено, что Россия является страной малых городов: их доля составляет практически 70 процентов. Факт, что и безработица, и смертность в них как минимум в два раза превышает рождаемость – это основные причины, по которым вымирают малые города России. Только вдумайтесь: за период между двумя переписями населения 1989 и 2002 годов незаметно исчезли почти 11 тысяч деревень и 270 малых городов. В сложный период перехода страны к жизни в новых экономических и социальных условиях именно малые города оказались практически беззащитными.

Одна из наиболее актуальных и болезненных проблем – состояние системы здравоохранения. Среди широкого спектра проблем здравоохранения малых городов России главными, на наш взгляд, являются:

• острая нехватка медицинских кадров;
• слабая материально-техническая база медицинских учреждений;
• хронический дефицит финансирования (на фоне недостаточно эффективного финансового менеджмента).

Так, например, обеспеченность кадрами клинического профиля в малых городах в 1,8 раза меньше, чем в среднем по стране, средний возраст врачей – более 55 лет. Практически отсутствует приток молодых специалистов. Большая проблема с узкими специалистами. Даже повышенная зарплата и возможность получения жилья не привлекают выпускников медвузов в малые города России.

Хронический дефицит финансирования здравоохранения России привел к кадровому дефициту и разрушению материально-технической базы. Следствием этого явилось увеличение нагрузки на оставшихся врачей и невозможность ими выполнять свои функциональные обязанности в полном объеме. Однако кадровый дефицит как количественный критерий – это лишь одна сторона медали российского здравоохранения, которая характеризует доступность или недоступность оказания медицинской помощи населению. Вторая сторона – претензии к квалификации отдельных специалистов, которая, по сути дела, является критерием, характеризующим качество оказания медицинской помощи. Даже на фоне слаборазвитой материально-технической базы во многих лечебно-профилактических учреждениях страны тезис «кадры решают все» не потерял и не потеряет никогда своей актуальности.

Ярким примером тому является национальный приоритетный проект «Здоровье», когда в ходе его реализации большинство ЛПУ были переоснащены современным диагностическим оборудованием, а на практике оказалось, что работать на нем некому.

– ⁽²⁾ Из изложенного выше совершенно очевидно – претензии к подготовке профессионалов необходимо адресовать к медицинским вузам страны.

Профессионализм в медицине, по нашему глубокому убеждению, – это, прежде всего, надежность и эффективность в работе, основанные на знаниях, умениях и навыках. Последнее формирует профессиональное сознание медицинского работника, а, следовательно, ответственность за самое дорогое – жизнь пациента. Очевидно, что эта ответственность должна быть самой высокой пробы.

Так, чиновник отвечает за стул, стол, ручку, которой он пишет, и то – перед завхозом учреждения. Врач же отвечает за жизнь пациента перед обществом, государством, Богом и прокуратурой. Поэтому подготовка высококвалифицированных кадров в медицинских вузах страны должна стать задачей первостепенной важности.

Молодые врачи после окончания вуза приходят в ЛПУ, обогащенные, а в некоторых случаях и «отягощенные» теоретическими знаниями. Это хорошо, так как теоретический багаж является критерием не только полученного специального образования, но и образованности доктора.

Вместе с тем, практически более 80 процентов выпускников вузов не обладают навыками и умениями. Это не их вина. Это их беда. Ибо программа медицинских вузов в силу перегруженности по количеству часов, но не по сути тех или иных второстепенных дисциплин, не позволяет выделить время на овладение современными методиками, необходимыми будущему врачу для дальнейшей самостоятельной практической деятельности.

Возникает извечный вопрос: нужно ли в таком объеме в медицинском вузе, в коем трактуют современные программы, детализированное изучение второстепенных предметов? Например, медицинская физика, которую студент изучает целый год, и другие. Или же целесообразнее отдать часть этих часов на приобретение навыков и умения работать с диагностической аппаратурой, а второстепенные предметы дать возможность студенту изучать самостоятельно? Вспомним тезис, что «учат в школе, а в вузе обучаются» – самостоятельно, при правильных методических рекомендациях изучения предмета со стороны преподавателей кафедр.

Вторая дилемма высшей школы – численность обучающихся. Так, например, комплектуются группы интернов и даже ординаторов для обучения от 15 до 20 человек в год. Каким же образом при такой численности группы обучающихся можно научить оперативным навыкам, например, по хирургическим специальностям: хирургия, акушерство, гинекология – и другим?

Именно это и является причиной того, что в погоне вузов за платным обучением ординаторов последние выпускаются совершенно неподготовленными специалистами, не способными к самостоятельной работе, за два года ординатуры ни разу не стоявшими возле операционного стола, не обладающими оперативной техникой, не сделавшими самостоятельно ни одного диагностического выскабливания, ни одного оперативного вмешательства и т.д.

Не целесообразно ли вернуться к тем временам, когда на кафедру брали на обучение в ординатуру не двадцать, как сейчас, а одного, максимум – двух ординаторов? И обучали за два года всем премудростям специальности.

В этом аспекте представляется актуальным предложение комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ возложить ответственность за каждое направление в медицине на крупные российские медицинские учреждения: например, за онкологию – на Российский онкоцентр им. Блохина, за педиатрию – на Научный центр здоровья детей РАМН и т.д.

И с этих институтов должен быть спрос за качество оказания медицинской помощи и подготовку квалифицированных кадров по их специальности наряду с медицинскими вузами.

Непонятной представляется позиция в отношении дипломированных выпускников вузов, которые, проучившись шесть лет и получив диплом врача, не имеют права работать самостоятельно, без прохождения интернатуры. Возникает вопрос: если через шесть лет обучения в вузе и получения диплома специалист не может работать самостоятельно, то почему через год, закончив интернатуру, он имеет юридическое право работать самостоятельно? Чему же его учили шесть лет?

Представляется целесообразным на шестом курсе обучения в медицинском вузе вернуться к субординатуре, чтобы после окончания медицинского вуза каждый врач мог работать в первичном звене – терапевтом, педиатром, врачом общей практики.

Данный подход в достаточной мере может решить кадровый дефицит в первичном звене.

– ⁽³⁾ Что касается вопроса клинических баз медвузов, мы глубоко убеждены, что это надуманная проблема.

Уверен, что любой здравомыслящий главный врач будет считать за счастье работать в связке с медицинскими вузами, профессорско-преподавательский состав которых поднимет реноме ЛПУ, с одной стороны. С другой стороны, заставит практикующих врачей ЛПУ работать над собой, чтобы не быть профанами в своей отрасли и не выглядеть таковыми перед своими вузовскими коллегами, а стремиться познавать все новое в плане методических подходов в лечении и диагностики той или иной патологии.

При этом совершенно очевидно, что информированность профессорско-преподавательского состава вузов, без всякого сомнения, в силу специфики их деятельности намного выше, нежели у практикующего врача.

Представляется, что отказ главных врачей предоставить то или иное ЛПУ в качестве клинической базы тому или иному вузу на безвозмездной основе – это не что иное, как неправильные, неколлегиальные межличностные отношения, наносящие непоправимый вред всей отрасли здравоохранения в целом.

– ⁽⁴⁾ По нашему мнению, кадровый дефицит можно ликвидировать путем возвращения к системе обязательного распределения выпускников медвузов в ЛПУ страны с обязательной трехлетней отработкой в государственном медучреждении вне зависимости от формы их обучения – платная или бесплатная, потому что все студенты проходят обучение на государственной базе, и плата за обучение не покрывает расходов государства на содержание вузов.

Что же касается вопросов специализации, аттестации, сертификации врачей, то они требуют срочного пересмотра, ибо расходы несет государственное предприятие или сам врач, причем

достаточно большие в денежном эквиваленте. По сути дела – это одна из форм побора с бедных ЛПУ или конкретно физического лица – доктора.

При формировании кадровых ресурсных потребностей в малых городах РФ необходимо исходить из принципа разумной достаточности, в основе которой лежит надобность и необходимость кадров для оказания того или иного вида медицинской помощи, исходя из структуры заболеваемости населения, материально-технической базы и конкретных экономических возможностей того или иного населенного пункта.

Дальнейшее совершенствование и развитие государственной системы здравоохранения России в целом и, в частности, в малых городах с учетом их специфики во многом зависит от продуманности и фундаментальности разрабатываемого в настоящее время основополагающего документа – Стратегии развития здравоохранения на 2009-2019 годы.

В этой концепции, прежде всего, необходимо отразить значимость подготовки квалифицированных кадров как одной из задач первостепенной важности. Ибо даже самая совершенная современная материально-техническая база, оснащенная аппаратурой, без профессионала, без человеческого фактора остается грудой металла.